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Prävention von Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod durch vasculäre Erkrankungen

Neuere Studien belegen, dass zur Prävention von vasculären Erkrankungen die bisherige Vorstellung der Behandlung einzelner Risikofaktoren zu kurz greift, da die Interaktion verschiedener Risikofaktoren eine Potenzierung des individuellen Risikos zur Folge hat. Die gemeinsame Endstrecke verschiedener Risikofaktoren (z. B. Hypertonus, Diabetes Mellitus, Nikotinabusus, Übergewicht Bewegungsmangel, erhöhtes Cholesterin, CRP, Verbreiterte Intima-Media-Dicke etc) liegt in einer Entzündungsreaktion der Gefässwand. Ziel ist es, den vulnerablen Risikopatienten zu erkennen und diese Vasculopathie rechtzeitig und optimal zu behandeln. Dies gilt für die Primärprävention und Sekundärprävention gleichermassen. Hierzu ist eine individuelle Risikostratifizierung notwendig.

Unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Daten kann Ihr Risikoprofil mit einfachen und nicht invasiven Mitteln bestimmt werden. Hierzu sind die Anamnese, Familienanamnese, der klinische Befund, Laborwerte und der Ultraschallbefund der hirnversorgenden Gefässe bedeutsam. Anhand des Risikoprofils werden individuelle Ratschäge zur optimalen Risikoreduktion gegeben. Ganz allgemein gilt, dass die Indikationsstellung zur Therapie mit Statinen nach dem kumulativen Risiko gestellt wird.

CARDS: Studie zur Primärprävention: Untersucht wurden Patienten mit Diabetes Mellitus und 1 weiteren Risikofaktor. Sie wurden mit 10 mg Atorvastatin (einem Statin) gegen Plazebeo (ein Scheinmedikament) behandelt. Für die primären Endpunkte (Herztod, Herzinfarkt, instabile Angina Pectoris und Schlaganfall) fand sich eine relative Risikoreduktion (RRR) von 37% und eine absolute Risikoreduktion (ARR) von 3,2%.

PROVE IT: Studie zur Sekundärprävention bei Hochrisikopatienten (Wie aggressiv soll behandelt werden?) Getestet wurden 40 mg Pravastatin gegen 80 mg Atorvastatin. Eine RRR von 16% ergab sich bei Atorvastatin für die Endpunkte Tod durch vasculäres Ereignis, Herzinfarkt und instabile Angina Pectoris. (Für den Endpunkt Stroke fand sich keine Risikoreduktion.)

MOSES: Bluthochdruck ist der wesentliche Risikofaktor für Hirn- und Herzinfarkt. In der Sekundärprophylaxe scheint Eprosartan (ATII-Antagonist) signifikant besser als Nitrendipin (Ca-Antagonist) geeignet zu sein, cerebrovasculäre Ereignisse zu verhindern.

SPARCL: In der Sekundärprophylaxe nach TIA und Schlaganfall (ohne bekannte coronare Herzerkrankung) reduziert 80 mg Atorvastatin pro Tag die Auftretens-wahrscheinlichkeit von Schlaganfall und cardiovasculaeren Ereignissen (ARR 3,5% in 5 Jahren) bei nur gering erhöhtem Risiko für intracerebrale Blutungen.

Diese und weitere Studien zu den Cholesterinsenkern (HCMG-CoA-Reductase-Hemmer) belegen einen relativen Nutzen dieser Therapie auf jedem LDL-Niveau von ca. 30%. Der absolute Nutzen ist abhängig vom LDL-Spiegel. (NNT hinsichtlich Verhinderung eines Ereignisses: Tod Herzinfarkt, Stroke bei CARDS 122, bei PROVE-IT 51). Die Wirkung der Statine ist pleiotrop, d.h. diese Präparate haben mehrere unterschiedliche Wirkansätze. Neben der Senkung des Cholesterinspiegels führen sie zu einer Senkung der Isoprenoide (mit der Folge der Senkung der NO-Konzentration und Erhöhung des O2-), sie scheinen die endotheliale Fibrinolyse zu begünstigen, wirken thrombocythenaggregations-hemmend, fördern die Angiogenese und Senken die Konzentration von Lipidmediatoren, welche proinflammatorische Wirkung haben.

In der Frage, ob eine Kombination aus 25 mg Acetylsalicylsäure und 200 mg Dipyridamol 2 mal tgl. oder 75 mg Clopidogrel sekundärprophylaktisch wirksamer ist, konnte in PROFESS die Nicht-Inferiorität der Kombination nicht statistisch signifikant belegt werden.

Aktuelle Therapieempfehlungen Stroke Prevention Clinic

Literatur:
Circulation 2004;110:227-39
NEJM 2004;350;1495-1505
The Lancet 2004;364:685-96
NEJM 1999;340:14-22
NEJM 2000;342:836-43
NEJM 2006;355:549-59 (SPARCL)
Stroke 2005;36:1218-26 (MOSES)
XVII. European Stroke Conference, May 16 08: PROFESS